Dr. Öğr. Üyesi Nurten Elkin, "Doku ve hücrelerde normal dışı yapısal ve işlevsel değişikliklerin gelişmesiyle hastalık; bakteri, virüs gibi bir etkenin insan veya hayvan vücuduna girmesi, orada gelişmesi ve çoğalması ile enfeksiyon hastalıkları oluşur. Bir hastalık veya sağlıkla ilgili durumun bir toplumda beklenenden fazla gözlenmesi epidemi olarak adlandırılırken; bir epideminin çok fazla insanı, ülkeyi ve kıtayı etkilemesi durumu ise pandemi olarak ifade edilir. Pandemi, Eski Yunan dilinde 'tüm insanları etkileyen' anlamında bir kavramdır" ifadelerini kullandı.
Elkin, açıklamalarına şunları kaydetti:
"Bir salgının pandemi olup olmadığına Dünya Sağlık Örgütü karar verir. Dünya Sağlık Örgütü bir enfeksiyonu pandemi olarak tanımlarken; üç noktayı önemsemektedir. Bunlar; ortaya çıkan salgın hastalığa ilk kez maruz kalınması, hastalık etmeninin insanlara bulaşıyor olması ve kolay yayılıyor olmasıdır."
"Salgın durumunda toplumda korku, endişe ve kaygı yükselir çünkü normal düzenin dışında ve bir çok belirsizlikle dolu bir süreç yaşanmaktadır. Salgın kontrolü için; toplumun sosyal faaliyetleri kısıtlanmakta, yaygın bir sosyal izolasyon uygulanması gerekmekte, ulaşım ve seyahat özgürlükleri ortadan kalkabilmektedir. Sağlık hizmetlerinde çok kısa sürede beklenmeyen yükler getirir, hastalığa bağlı komplikasyonlar bunlara bağlı ölümler görülebilir. İşte tarihin eski çağlarından beri toplumsal yıkımlara neden olmuş ve saydığımız bu olumsuzlukların geliştiği birçok salgın hastalık yaşanmıştır dünyada Covid 19’ a kadar."
Elkin, geçmişten günümüze kadar ulaşan salgın hastalıklarını, maddeler halinde sıralayarak şu açıklamalarda bulundu:
Kara Veba: Büyük Veba Salgını olarak da bilinen, bu hastalık Çin ve Asya’nın güney batısında başlayarak 1347-1351 yıllarında Avrupa’ya ulaşıp büyük yıkıma yol açan veba salgınıdır. Salgın sebebiyle yalnızca 14. yüzyılda 200 milyon kişi ölmüştür.
Kolera: Vibrio cholerae bakterisinin neden olduğu bu hastalıkta akut ve şiddetli bir diare tablosu görülmüştür. 1817 yılında Japonya’da, 1826 yılında Moskova’da, 1831 yılında Berlin’de, Paris’te ve Londra’da, 1892 yılında Hamburg’da ve Kanada’da kolera salgınları yaşanmış ve bu salgınlarda binlerce insan ölümü olmuştur.
İspanyol Gribi: 1918 - 1920 yılları arasında H1N1 virüsünün ölümcül bir alt türü kaynaklı bir grip salgınıdır. 18 ay içinde 100 milyona yakın insanın (dünya nüfusunun %15’inin) ölümüne neden olan, tarihte bilinen en büyük salgındır. Salgının özelliği, zayıf, yaşlı ve çocuklardan çok, sağlıklı genç erişkinleri ölümcül etkilemiş olmasıdır.
Hong Kong Gribi: Asya Gribi veya Çin Gribi olarak da bilinir, ilk kez Hong Kong’ta ortaya çıkmıştır. 1968-1969 yıllarında yaklaşık bir milyon insanı öldüren grip salgınıdır. Hastalığa yol açan A tipi H3N2 virüsü, birden fazla alt tipe sahip virüslerin bir araya gelerek orijinalinden farklı bir virüs ortası çıkarmaları olarak tanımlanan antijenik sapma ile H2N2 virüsünden türemiştir. Hastalık nedeniyle ölüm olasılığı 65 yaş üzerindeki kişiler için daha yüksektir.
Çiçek Hastalığı: Her yaşta ve her cinste bireylerde görülen, pürülan kabarcıklar dökerek yüzde izler bırakan, ateşli, ağır, bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalığın aşısı 1700’lü yıllarda Istanbul’da çiçek hastalığı aşısına öncülük eden yöntemlerin gözlemlenmesiyle bulunmuştur. Çocuklarda daha sık görülmüş, Variola major ve minor olmak üzere iki tipi olup ilkinde ölüm oranı, ikincisine göre daha yüksek olmuştur. 20 milyondan fazla insanın bu hastalıktan hayatını kaybettiği rapor edilmiştir. Tarihteki bilinen ilk aşı çiçek aşısıdır. Büyük salgınlar yapan, pek çok kişinin ölümüne yol açan çiçek hastalığı, aşı ile oluşan 1-20 yıl arasında değişen bağışıklık ile görünmez olmuş, bu sebeple çiçek aşısı zorunlu aşı programından çıkarılmıştır.
Domuz Gribi: Hastalığı Orthomyxoviridae ailesine ait bir virüs yapmaktadır. Hastalık tıpta “swine influenza virus” sözcüklerinin baş harfleri ile (SIV) tanımlanır. Aşısı mevcuttur, ancak SIV, yapısını insandan insana bulaşabilecek şekilde sürekli değiştirmektedir. En yakın 2009 yılında görülmüştür. Bu salgına influenza A virüsünün alt türlerinden H1N1 neden olmuştur. 1976 ve 1988 yılı salgınları virüse karşı duyarsızlığa yol açmıştır. Bu salgında 1 kişi hastalıktan 25 kişi ise aşının yan etkilerinden hayatını kaybetmiş, bu sebeple 1976 salgını “domuz gribi fiyaskosu” olarak tanımlanmıştır. Ancak 2009 yılındaki salgın, Meksika’dan başlayıp 191 ülkede bilinen yaklaşık 800,000 kişiye bulaşmış, 8238 kişinin H1N1 virüsü nedeniyle ölümüne yol açmıştır.
Kuş Gribi: Virüs kaynaklı ölümcül bir hayvan hastalığıdır, Tavuk Vebası olarak da bilinir. Virüsün H5N1 adlı türevi insanlar için ölümcül olabilmektedir. Ateş, öksürük, boğaz ağrısı, kas ağrıları ve akciğerde ağrı görülür. Pnömöni, solunum sıkıntısı ve ölümle sonuçlanabilmektedir.1918-1919 yıllarındaki H1N1 pandemisinin 4050 milyon kişinin ölümüne neden olduğu tahmin edilmektedir. Halen dünya üzerinde H3N1 ve H1N1 virüsleri birlikte dolaşmakta, bu nedenle yeni pandemiler kaçınılmaz gibi görünmektedir. Son olarak kuş gribi 2005-2008 yılları arasında ortaya çıkmıştır. Tedavisi yoktur, aşılama ile korunma sağlanır.
TÜM PANDEMİLERDE MİLYONLARCA İNSAN YAŞAMINI KAYBETMİŞTİR
31 Aralık 2019’da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çin Ülke Ofisi, Çin’in Hubei eyaletinin Vuhan şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarını bildirmiştir. 7 Ocak 2020’de etken daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir koronavirüs (2019nCoV) olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 2019-nCoV hastalığının adı COVID-19 olarak kabul edilmiş, virüs SARS CoV’e yakın benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak isimlendirilmiştir.
Koronavirüsler, tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsleridir. Pozitif polariteli oldukları için RNA’ya bağımlı RNA polimeraz enzimi içermezler, ancak genomlarında bu enzimi kodlarlar. Yüzeylerinde çubuksu uzantıları vardır.
İnsanlarda koronavirüsün neden olduğu hastalık spektrumu basit soğuk algınlığından ağır akut solunum sendromuna kadar değişkenlik gösterebilmektedir. İnsan ve hayvanlarda çeşitli derecelerde respiratuvar, enterik, hepatik, nefrotik ve nörolojik tutulumlarla seyreden klinik tablolara neden olabilmektedir.
Epidemiyoloji; Çin’in Hubei Eyaleti, Vuhan Şehrinde, 31 Aralık 2019’da etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları bildirilmiştir. Vuhan’ın güneyindeki Vuhan Güney Çin Deniz Ürünleri Şehir Pazarı (farklı hayvan türleri satan bir toptan balık ve canlı hayvan pazarı) çalışanlarında kümelenme olduğu belirtilmiştir. Vakalarda ateş, nefes darlığı ve radyolojik olarak bilateral akciğer pnömonik infiltrasyonu ile uyumlu bulgular tespit edilmiştir. İlk importe vaka 13 Ocak 2020’de Tayland’dan bildirilen, 61 yaşındaki Çinli bir kadındır. İlerleyen günlerde importe vaka bildiren ülkelerin sayısı giderek arttığı gibi Şubat ayı sonlarında yerli bulaşın yaşandığı ülkeler ortaya çıkmaya başlamıştır. Mart 2020 başı itibariyle Çin’de salgının hızı yavaşlarken, İran, Kore Cumhuriyeti (Güney Kore) ve İtalya’da COVID-19 vakaları ve buna bağlı ölümler hızla artmaktadır. Yine Mart 2020 başı itibariyle Dünya genelinde 100’ün üzerinde ülkede olgu bildirilmiştir. Ülkemizde ilk COVID-19 vakası 11 Mart 2020 de saptanmıştır.
Bulaşma: Hastalık esas olarak damlacık yoluyla bulaşmaktadır. Ayrıca hasta bireylerin öksürme, hapşırma yoluyla ortaya saçtıkları damlacıklara diğer kişilerin elleri ile temas etmesi sonrasında ellerini ağız, burun veya göz mukozasına götürmesi ve temas etmesi ile bulaşmaktadır. Asemptomatik kişilerin solunum yolu salgılarında da virüs tespit edilebildiğinden bulaştırıcı olabilmektedir. Çin’deki olguların epidemiyolojik özellikleri incelendiğinde ortalama inkübasyon süresinin 5-6 gün (2-14 gün) olduğu bazı vakalarda 14 güne kadar uzayabileceği gözlenmiştir. COVID-19’un bulaştırıcılık süresi kesin olarak bilinmemektedir. Semptomatik dönemden 1-2 gün önce başlayıp semptomların kaybolmasıyla sona erdiği düşünülmektedir. Koronavirüsler genel olarak dış ortama çok dayanıklı olmayan virüslerdir. Ortamın nem ve sıcaklığına, dışarı atıldığı organik maddenin miktarı, kontamine ettiği yüzeyin dokusu gibi faktörlere göre değişen bir dayanma süresi söz konusudur. Genel olarak cansız yüzeylerde birkaç saat içerisinde aktivitesini kaybettiği kabul edilmektedir. Bugün için, SARS-CoV-2’ninbulaştırıcılık süresi ve dış ortama dayanma süresi net olarak bilinmemektedir.
Klinik Özellikler: Enfeksiyonun yaygın belirtileri solunum semptomları, ateş, öksürük ve dispnedir. Daha ciddi vakalarda, pnömoni, ağır akut solunum yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği ve hatta ölüm gelişebilir.
Tanı: Tanıda klinik ve epidemiyolojik hikâye çok önemlidir. DSÖ hem üst solunum yollarından hem de balgam, endotrakeal aspirat veya bronko-alveolar lavaj gibi alt solunum yollarından örneklerin toplanmasını önermektedir. Test sonucu pozitifse, testin doğrulanması açısından tekrarlanması tavsiye edilmektedir (10). Ayrıca laboratuvar testleri ile ilgili olarak, hastalığın erken safhasında, normal veya azalmış toplam beyaz kan hücresi ve azalmış lenfosit sayısı görülmektedir. Karaciğer enzimleri, LDH, kas enzimleri ve C-reaktif proteinlerin artması da olasıdır.
Tedavi: COVID-19 için spesifik bir antiviral tedavi önerilmemektedir ve halen aşı çalışmaları devam etmektedir. Tedavi semptomatiktir ve oksijen tedavisi şiddetli enfeksiyonu ve solunum sıkıntısı olan hastalar için ana tedavi yöntemidir.
Yapılan çalışmalara göre COVID-19 virüsünün gebeler üzerindeki etkilerine bakıldığında; gebelik kadınları viral enfeksiyonlara karşı savunmasız hale getiren, bağışıklık sisteminde kısmi baskılanmaya sebep olan bir süreçtir. Özellikle kış aylarında görülen mevsimsel gripte bile gebelik döneminde morbidite oranları artmaktadır. Bu nedenle, COVID-19 salgını gebelerde ciddi sağlık sonuçları ile ortaya çıkabilir. Etkili koruyucu yöntemler ve klinik stratejiler geliştirmek için henüz yeterli kanıtlar bulunmamaktadır. Gebeler immünosüpresif bir durum geliştiği için özellikle solunum patojenlerine ve şiddetli pnömoniye karşı duyarlıdırlar. Huijun ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada COVID-19 pnömonisi olan dokuz gebeye SARS’ta uygulanan aynı tedavi protokolü planlanmıştır. Tedavi sonucunda ciddi pnömoni ya da mortalite oranları saptanmamıştır. DSÖ’nün 13 Mart 2020’de yayınladığı rehberde COVID-19’un çocuk ve gebelerdeki insidansının düşük olduğu belirtilmiştir. Gebe ve gebe olmayan veya üreme çağındaki kadınlar arasında hastalığın prevalansı ve klinik belirtileri açısından anlamlı bir fark olmadığı ifade edilmiştir. COVID-19’tan şüphelenilen veya tanı konulan gebelerde, gebelik süresince ve sonrasında immünolojik ve fizyolojik adaptasyon sürecinin dikkate alınması önem taşımaktadır. Ayrıca destekleyici bakım ve tedavi basamaklarının uygulanması önerilmiştir.
Chen ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmada, gebelerde görülen COVID-19 enfeksiyonunun klinik özellikleri, gebelik sonuçları ve dikey bulaşma potansiyeli hakkında bilgiler verilmektedir. Dokuz tane COVID-19 tanısı konulan ve pnömoni gelişen gebelerde acil önleyici tedbirler alınmıştır. Yenidoğan nazofaringeal sürüntü örnekleri, amniyotik sıvı, kordon kanı, anne sütü örnekleri toplanmış ve 2 yenidoğanda ciddi akut solunum sendromu (SARS-CoV-2) varlığı saptanmıştır. Bunun sonucunda dikey bulaşın olası olduğu ve detaylı değerlendirilmesi gerektiği ifade edilmiştir.
Çin’de yapılan bir çalışmada da iki yenidoğanda COVID-19 enfeksiyonu bildirilmiştir. Vakalardan biri anne ile diğeri bakıcısıyla olan yakın temastan kaynaklandığı belirlenmiştir. Araştırmada COVID-19 enfeksiyonunun anneden bebeğe dikey bulaşma ile geçtiğini gösteren henüz yeterli bir kanıtın olmadığı da vurgulanmıştır.
Özellikle enfeksiyon veya şüphesi olan gebelerin doğumdan sonra en az 14 gün boyunca bebeğin anne ile yakın temasının kesilmesi ve emzirilmemesi önerilmektedir. Gebelerle ilgili kesin bulaş yolu, mortalite oranları, erken doğum, yenidoğan enfeksiyonu gibi risklerle ilgili kesin bulgular bulunmamaktadır.
Dünya sağlık örgütü tarafından önerilen IPC (Infection Prevention and Control- Enfeksiyonu Önleme ve Kontrol) yöntemlerinin gebelerde uygulanacağı gibi düşük, geç gebelik fetal kaybı, postpartum dönemdeki kadınlar içinde geçerli olduğu vurgulanmıştır. Ayrıca IPC önlemlerinin bebek bakıcıları ve çocuğun etkileşim sürecinde yer alan tüm bireylerde uygulanması gerektiği bildirilmiştir. Doğum şekli için yapılan açıklamada ise; obstetrik endikasyonlara ve kadının tercihine göre değişebileceği belirtilmiştir. Enfeksiyon sürecinde perinatoloji, yenidoğan ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan multidisipliner bir konsültasyon ekip esastır.
Sonuç olarak gebelerde; yetişkinler için alınan izolasyon önlemlerinin gebeler içinde aynı şekilde uygulanması önerilmektedir. COVID-19 olan veya COVID-19’dan iyileşmiş tüm gebelerde, güvenli bebek beslenmesi, IPC önlemlerinin alınması, gerekli bilgilendirme ve danışmanlık yapılması önemlidir.
Çocuklarda hastalığın bulaş yolu, yatkınlık, klinik gidiş, patogenez, farmakolojik tedavi ve prognoz hakkındaki bilgiler henüz sınırlıdır. Bulaş, direkt temas yoluyla olabildiği gibi damlacıklar, aerosoller ve fekaloral yolla da olabilmektedir. Bu çocuklar arasında en sık rastlanan semptomların ateş (%50), öksürük (% 38) iken ağır vakalarda dispne, siyanoz, beslenme bozukluğu olduğu bildirilmiştir (18,19). Bu vakalardan çıkartılan ortak sonuç, COVID-19 enfeksiyonunun çocuklarda erişkinlere kıyasla daha hafif geçtiği ancak asemptomatik veya hafif semptomları olan çocukların da hastalığı yayabildiğidir. Yenidoğanların, immün sistemlerinin yeterince gelişmemiş olduğu düşünülürse daha fazla risk altında oldukları söylenebilir. Çocuklardaki başlıca bulaş yolu semptomatik veya asemptomatik vakalarla temastır. Çocuklarda ateş, kuru öksürük, halsizlik, nazal konjesyon, burun akıntısı, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi belirtiler olabilmektedir. Çocukların büyük bir kısmı hastalığın başlangıcından 1-2 hafta sonra düzelmekte, çok az bir kısmı ise alt solunum yolu semptomları göstermektedir.
Salgın sırasında evlerde uygulanan sosyal izolasyon sırasında aile bireylerine ve özellikle çocuklara verilecek olan psikososyal destek ve rehabilitasyon hizmetleride önem taşımaktadır.
Tüm dünyayı başta sağlık olmak üzere sosyal ve ekonomik olarak ta derinden etkileyen bir salgından ruhsal açıdan etkilenmek “normal” bir durumdur. Kaygılanmak ve korkmak son derece insani duygulardır fakat bunların abartılı ve sürekli olmaması önemlidir. Fakat çocukların bilişsel gelişimleri düşünüldüğünde; virüs ve salgın kavramlarını anlamakta ve adlandırmakta zorlanabilirler. Dolayısıyla kaygı uyandıran değerlendirmeler yapabilirler. Anne babaların abartılı panik halleri, çocukların ve gençlerin ruh sağlığını olumsuz etkileyebilir. Aslında tüm dünyada aynı anda yaşanan bu olağan dışı durumda, bu tarz duyguların yaşanması, istenmeyen düşüncelerin akla gelmesi ve rutin davranışların değişmesi de şaşırtıcı değildir. Fakat kaygı ve korku abartılı olursa insanların ruh sağlığını olumsuz yönde etkilediği gibi kişinin doğru, etkili ve zamanında tepki vermesini zorlaştırabilir.
Belli yaş gruplarında çocukların motor, zihinsel, ruhsal ve sosyal becerilerini kazanmalarını sağlayan belli aktiviteler vardır. Bunlar 3-6 yaş grubu için oyun ve okul öncesi eğitim, 6-10 yaş arası için okul ortamı ve yaşıtlarıyla ilişki kurmak, ergenler için akran grupları ve okuldur. Salgın durumunda tüm bunların askıya alınması ve gene aile dışı ve aile içi rutinlerin bozulması çocukların ruhsal, sosyal, akademik, motor, zihinsel gelişimlerini bozabilir hatta farklı psikiyatrik sorunların ortaya çıkmasına zemin hazırlayabilir. Takıntı, saplantı, mükemmeliyetçilik, sağlık kaygısı, ayrılma kaygısı, travma ile ilişkili bozukluklar, depresif duygu durumun ortaya çıkmasına ya da ağırlaşmasına neden olabilir. Evde panik halinde ne yaptığını bilmez şeklide davranan anne ebeveynlerin çocuklarına da kaygı bulaştırması kaçınılmazdır. Kaygıyla baş etmede en önemli nokta kişinin karşı karşıya bulunduğu riskin boyutlarını net olarak belirleyip, kontrolü dahilinde yapabileceklerini uygulamaya çalışmasıdır. Anne baba doğru bilgilenip kendisinin ve çocuklarının karşı karşıya olduğu riskleri ve yapması gerekenleri netleştirirse çocuklarına güven duygusunu verebilecektir. Bu süreçte anne-baba medya ve sosyal medya okur yazarlığı konusunda da bilinçli olmalı ve uygun adımları atmalıdır. Çocukların uygun haberleri izlemesini sağlamak ve bu süreyi de sınırlı tutmak, korkutucu görüntüler içeren görsellerden uzak tutarak olumsuz haberlere maruz kalmalarını engellemek anne babaların kontrolündedir. Güvende olma duygusu afet, salgın ve her türlü olağanüstü durumda çocukların en fazla ihtiyacı olan durumdur. Çocuklara zor bir dönemden geçildiğini açıklamak ama ailece yapılması gerekeni yapmaya çalıştığımızı ve onları korumak için dikkatli olduğumuzu göstermek ebeveynlerin yapması gerekenlerin en başında gelmektedir.
Pandemi sürecinde virüsün yayılımı ve dolayısıyla salgın kontrolünde en önemli önlemler hijyen kuralları, sosyal izolasyon ve sosyal mesafeyi korumak olduğu sürekli vurgulanmaktadır. Hijyen kurallarının bireyler tarafından davranış şekline dönüşmesi aslında sadece bu pandemi sürecinde değil tüm bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve sağlıklı yaşam açısından önemlidir. Yine yeterli ve dengeli beslenme, düzenli uyku, sigara alışkanlığının olmayışı bağışıklık sisteminin güçlü tutulması ve salgının bireysel olumsuz etkilerinin en aza indirgenmesi konusunda önemlidir.
Kaynaklar
